avangard-pressa.ru

Задача: острый парапроктит или флегмона - Медицина

Билет № 22

1. Острая кишечная непроходимость.

Механическая – обтурационная, странгуляционная, инвагинационная. Динамическая – паралитическая, спастическая. Предрасполагающие факторы острой кишечной непроходимости:

1. Врожденные факторы:

Особенности анатомии (удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма)). Аномалии развития (незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)).

2. Приобретенные факторы:

Спаечный процесс в брюшной полости. Новообразования кишечника и брюшной полости. Инородные тела кишечника. Гельминтозы. Желчно-каменная болезнь. Грыжи брюшной стенки. Несбалансированное нерегулярное питание.

Производящие факторы острой кишечной непроходимости:

Резкое повышение внутрибрюшного давления.

Чрезмерная физическая нагрузка.

Обильная пищевая нагрузка.

Квадрат симптомов при КН.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

В настоящее время принята активная тактика лечение острой кишечной непроходимости.

Все больные с выставленным диагнозом ОКН оперируются после предоперационной подготовки ( которая должна длиться не более 3 часов), а если выставлена странгуляционная КН , тогда больной подается после проведения min объема обследования сразу в операционную, где предоперационную подготовку проводит анестезиолог совместно с хирургом (в течение не более 2 часов с момента поступления).

Экстренная (т.е. выполненная в течение 2 часов с момента поступления) операция показана при ОКН в следующих случаях:

1. При непроходимости с признаками перитонита;

2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);

3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

Всем больным с подозрением на ОКН сразу с приемного покоя надо начинать проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий в течение 3 часов (при подозрении на странгуляционную КН не более 2 часов) и если за это время ОКН подтверждена или не исключена – обсалютно показано оперативное лечение. А проведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий будет являться предоперационной подготовкой. Всем больным, которым исключена ОКН дается барий с целью контроля пассажа по кишечнику.

Лучше прооперировать спаечную болезнь, чем пропустить спаечную ОКН.

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий и предоперационная подготовка включают в себя:

Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму.

Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.

Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:

-установление причины и уровня непроходимости;

- перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновой блокады брыжейки (если нет онкологической патологии);

- устранение морфологического субстрата ОКН;

- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

2. Хроническая артериальная непроходимость.

Хроническая периферическая артериальная непроходимость возникает чаще всего в результате атеросклероза. Другие, реже встречающиеся причины, — воспалительный артериит, болезнь Бюргера (Buerger), гиган-токлеточный артериит, артериит Такаясу (Takayasu), синдром подколенной ловушки, кистозно-адвентициальная болезнь и вазоспазм, спровоцированный лекарствами (медикаментозная или эндокринная 'ангиопатйя). Периферические окклюзионные заболевания артерий разделяются на варианты в зависимости от анатомической локализации. В основу определения степени клинических проявлений положена классификация хронической артериальной ишемии нижних конечностей, предложенная в 1979 году академиком А.В.Покровским.

I - степень перемежающая хромота 500-1000 метров

II а - степень, перемежающая хромота 200-500 метров

II б - степень, перемежающая хромота 30-200 метров

III - степень, перемежающая хромота до 30 метров и боли покоя

IV - гнойно-некротические изменения на стопе и голени, гангрена.

При I, II а степени хронической ишемии конечности показана консервативная терапия (внутривенное введение вазотропных препаратов, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия).

При II б, III, IV степени хронической ишемии конечности показано оперативное лечение.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

При поражении аорто-бедренного сегмента реконструктивные операции по восстановлению кровотока: аорто-бедренное бифуркационное шунтирования, подвздошно-бедренное шунтирование.

При поражении бедренно-подколенного и бедренно-берцового сегмента реконструктивные операции по восстановлению кровотока: бедренно-подколенное шунтирование искусственным кровеносным сосудом или аутовеной (реверсированная или вена в позиции ”in situ”).

Паллиативные операции: поясничная симпатэктомия направленная на раскрытие коллатерального кровотока и уменьшение болевого синдрома. Сущность этого вмешательства заключается в удалении нервного узла — симпатического ганглия. Этот узел оказывает сосудосуживающее действие и его удаления способствует расширению жизнеспособных артерий на голени и улучшает кровоток. Эта операция применяется и самостоятельно и в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями.

Смысл операции шунтирования заключается в создании шунта в обход суженного или закрытого участка кровеносного сосуда. В результате кровоток по пораженной артерии восстанавливается, и признаки недостаточности кровообращения конечности уменьшаются или полностью проходят.

Задача: перфорация язвы – шок. Операция. Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешатель­ством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гиги­еническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов (подробнее см. главу III).

Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию.

Вид и объем пособия определяют строго ин­дивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирую­щей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. По­этому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выпол­нить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвыпоказано при наличии разлитого пе­ритонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степе­ни операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старчес­кий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем ос­нащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показани­ем для перехода на лапаротомию.

Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.

Резекция желудкапоказана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если за­подозрена их малигнизация), а так­же при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта опера­ция возможна при следующих усло­виях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, ко­торый развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст боль­ного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболева­ний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически слож­ной операции.

Резекцию производят, как пра­вило, по методу Бильрот II, в моди­фикации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных услови­ях - по методу Бильрот I.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией.По­казано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцати­перстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Опе­рация выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатипер­стной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. По­тягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в по­перечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При соче­тании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

Билет № 21

1. Острый аппендицит. На узи симптом свечи.

2.осложнения варикозной болезни. Осложнения варикозной болезни. К осложнениям варикозной болезни относят громбофлебит, кровотечение и образование трофических язв.

Кровотечениеиз варикозных вен бывает спонтанным и травматическим, наружным и подкожным. Наибольший риск представляет наружное кровотечение, обусловленное травматическим разрывом или изъязвлением истонченной кожи над варикозной веной. Кровотечение, обычно, развивается из варикозных вен, расположенных в нижней трети голени и области лодыжек. Неотложные мероприятия включают в себя немедленный перевод пациента в горизонтальное положение, подъем пораженной конечности под максимальным углом и тугое эластическое бинтование (ни в коем случае не наложение жгута!!!). В последующем – пациента необходимо госпитализировать в хирургический стационар, где производится окончательная остановка кровотечения путем прошивания сосуда или его склерооблитерация.

Трофическая язвапредставляет собой дефект кожи, возникающий, как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени – в зоне максимально выраженных трофических расстройств.

Лечение варикозных трофических язв строится на принципе этапности: первоочередной задачей является закрытие язвы, в последующем – выполняется хирургическое вмешательство, направленное на профилактику рецидива. Помимо этого лечение трофической язвы определяется фазой течения язвенного процесса.

Фаза экссудациихарактеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной обсемененностью язвы. В связи с этим главной задачей лечения в этих условиях является санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления. Для этого всем пациентам на 10-14 дней рекомендуют полупостельный режим. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины), которые назначают парентерально или перорально.

При длительно существующих трофических язвах у пациентов с признаками микотического поражения ногтевых пластинок, межпальцевых промежутков и стопы в антибактериальную терапию целесообразно включать противогрибковые препараты и производные нитроимидазола (Флагил, Мератин и др.). При выраженном воспалении мягких тканей, сопровождающимся сильным болевым синдромом, применяют нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Кетопрофен и др.) в виде внутримышечных инъекций или свечей. Дополнительно назначают инфузии гемореологически-активных препаратов (Рефортан, Реополиглюкин, Трентал, Аспизол и др.)

Важное место занимает местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежедневный двух-трехкратный туалет язвенной поверхности с помощью мягкой губки и антисептического раствора (Димексид, Эплан, Диоксидин, Хлоргексидин, Цитеал, раствор перманганата калия, отвары ромашки или череды). После этого накладывают повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (Левосин, Левомеколь, Диоксиколь и др.), специальные сорбирующие повязки (карбонет) и эластический бандаж. Для предотвращения мацерации мягких тканей по периферии трофической язвы целесообразно нанести цинкооксидную мазь или обработать кожу слабым раствором нитрата серебра.

Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого назначают поливалентные флеботонические препараты (Венорутон, Гинкор-форт, Гливенол, Детралекс и др.), антиоксиданты (Аевит, Токоферол и др.), депротеинизированные дериваты крови телят (Актовегин, Солкосерил). Для улучшения реологических свойств крови целесообразно включать в комплекс лечения ультрафиолетовое или лазерное облучение аутокрови. Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять Куриозин (гиалуронат цинка). Гиалуроновая кислота является основным структурным компонентом соединительной ткани, ионизированный цинк – активное антисептическое средство. Очень хорошо себя зарекомендовали биодеградирующие раневые покрытия (Аллевин, Альгипор, Альгимаф, Гешиспон, Свидерм и др.). Обязательным компонентом остается адекватная эластическая компрессия.

В фазу эпителизаиии, характеризующуюся началом эпителизации трофической язвы и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного внешнего механического повреждения. Это достигается постоянным ношением эластического бандажа или компрессионного трикотажа. Необходимо продолжить прием поливалентных флеботоников.

После закрытия трофической язвы целесообразно выполнение комбинированной хирургической операции. При наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству пациентам рекомендуют пожизненную эластическую компрессию и прием веноактивных препаратов.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - самое грозное и смертельно опасное осложнение варикозной болезни. Тромб, сформировавшись в варикозной вене, если он меньшего диаметра, чем сама вена, приобретает характер «плавающего тромба», длина его может достигать 15-20 см. Оторвавшись от стенки вены, с током крови тромб попадает в легкие - развивается тяжелое неотложное состояние. Больные жалуются на внезапную одышку, жгучие боли в сердце и кашель. Одна треть пациентов умирает в первые же часы, еще одну треть теряют врачи в процессе недостаточного лечения, так как ТЭЛА трудно заподозрить и диагностировать, нужна дорогостоящая ультразвуковая компьютерная аппаратура. Ежегодно в России около 300 000 человек погибают от ТЭЛА [13].

Задача: кровотечение, малигнизация, железа вирхова на биопсию, фгдс, рентген. Операция.

Билет № 20

1. эмболия и острый тромбоз артерии нижних конечностей.

Артериальным тромбозом называется образование тромба на измененной стенке артерии с постепенным его ростом и закупоркой (окклюзией) просвета сосуда. Основной причиной тромбоза является облитерирующий атеросклероз. Изменение сосудистой стенки ведет к завихрению крови, склеиванию тромбоцитов и образованию тромбов. Эмболия это перенос тромба из другого органа (сердца или аорты) в другой, неизмененный сосуд с острой его окклюзией и продолженным ростом тромба. Наиболее часто эмболии случаются при болезнях сердца (инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, инфекционное поражение сердечных клапанов) и при патологическом расширении крупных сосудов — аневризмах.

Клиника:

Эмболии – боли в пораж конечности, внезапные, первостеп значение имеет спазм как магистр арт так и коллатералей. Спустя 2-4 ч боль стихает. Присоед чувство онемения, похолодания, резкая слабость в конечности. кожные покровы мертвенно-бледной окраски, мраморные. вены запустевают - с-м канавки. Пульсация артерии дистальнее эмбола отсутствует. Кожная температура снижена. Нарушается болевая и тактильная чувствительность. Снижается поверх и глубокая чувствительность. Анестезия. Ограничение пассивных движений в суставах, мышечные контрактуры.

Тромбоз – постепенное развитие симптомов.

При ишемии 2 формы – а и б. 1а – чувство онемения, похолодания, парестезии, 1б - + боли. 2 – нарушение чувствительности и активных движений в суставах от пареза (а) до плегии (б). 3 – некробиотические явления – субфасциальный отек (а) и мышечная контрактура (б). конечным результатом может быть гангрена. Диагностика – допплер, узи, мрт. Лечение: хирургическое. Устранение факторов способ прогрессированию ишемии. Тромболитики, антикоагулянты, дезагрегационное и спазмолитическое лечение. Улучшение микроциркуляции, гемодинамики, устранение метаболич нарушений. Хирургическое – удаление тромба, эмбола из просвета сосуда с помощью проводника фогарти. Освобождают бифуркацию бедренной артерии. Поперечная артериотомия. Проводят катетер к месту эмбола. Через катетер проводят тромботич массы.

2. послеоперационный вентральные грыжи.

является следствием ранее выполненного оперативного вмешательства. Частота ее диагностики составляет 8 -10 % от всех грыж передней брюшной стенки. Послеоперационные грыжи могут локализоваться в различных отделах передней брюшной стенки. Кроме косметического дефекта послеоперационные вентральные грыжи являются причиной атрофии мышц, истончения апоневроза передней брюшной стенки, смещения органов брюшной полости с развитием их функциональных изменений.

Основными причинами возникновения послеоперационных вентральных грыж являются:

нарушения хирургической техники сшивания тканей операционной раны,

тампонирование брюшной полости через рану,

использование операционных разрезов, при которых пересекаются нервы передней брюшной стенки,

развитие воспаления и нагноение послеоперационной раны,

ожирение и жировое перерождение тканей передней брюшной стенки,

атрофия мышечных структур передней брюшной стенки, нарушение режима ношения бандажа передней брюшной стенки в послеоперационном периоде при несформированном рубце,

повышенная физическая нагрузка.

Пластика передней брюшной стенки собственными тканями.

Пластика передней брюшной стенки “с натяжением собственных тканей” заключается в сшивании дефекта апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающейся нитью. При этом хирург создает удвоение апоневроза (дупликатуру). Пластика собственными тканями без их значительного натяжения возможна только лишь при небольшом размере грыжевого дефекта. При больших размерах послеоперационной грыжи после иссечения рубцовых тканей и грыжевого мешка остается обширный дефект передней брюшной стенки. При закрытии большого по размерам грыжевого дефекта путем натяжения и сшивания краев грыжевых ворот нарушается кровообращение и иннервация тканей, прорезываются нитями ткани, нарушаются процессы сращения. Эти процессы значительно увеличивают вероятность рецидива послеоперационной грыжи. Кроме того, при выполнении данного вида пластики высока вероятность развития острой дыхательной недостаточности, которая возникает в результате уменьшения объема брюшной полости и увеличения внутрибрюшного давления.

Пластика передней брюшной стенки с применением полимерных имплантатов.

Наиболее рациональный и современный способ пластики передней брюшной стенки при послеоперационной вентральной грыже - закрытие грыжевого дефекта или зоны сшивания передней брюшной стенки “с применением полимерных имплантатов”.

Особенностью закрытия грыжевого дефекта без натяжения тканей является то, что при этом не возникает напряжения собственных тканей организма, а имплантат прорастает прочной соединительно-тканной капсулой. При этом виде пластики у больного в послеоперационном периоде практически отсутствуют боли в зоне операции, наступает более ранняя реабилитация.

Задача: поддиафрагмальный абсцесс. Узи. Пунктирование, дренирование, санация.

Билет № 19

1. осложнения брюшных грыж.

Осложнения брюшных грыж следующие: воспаление, невправимость, копростаз, ущемление и более редко встречаются повреждения и новообразования грыж. Воспаление грыжи может произойти вследствие проникновения инфекции в грыжевой мешок одним из следующих Инфекция может проникнуть со стороны кожных покровов при разных повреждениях, или раздражениях кожи. Другой путь инфекции - из внутренностей грыжевого содержимого. Воспалительный процесс, развивающийся в грыже, вызывает появление общих и местных симптомов. К общим симптомам воспаления грыжи следует отнести повышение температуры, учащение пульса и расстройство функции желудочно-кишечного тракта (метеоризм, задержка газов, стула, тошнота, рвота). Местные симптомы воспаления проявляются возникновением болей в области грыжи, припухлости, отечности, а иногда и покраснением кожных покровов и повышением местной температуры. Грыжа становится резко болезненной при прикосновении в результате воспалительного процесса, развившегося в грыжевом мешке. Затем происходит развитие сращений между грыжевым содержимым и грыжевым мешком, следствием этого является невправимость грыжи. Невправимость следует назвать вторым осложнением грыжи. Это осложнение при длительном существовании грыжи, когда в грыжевом мешке возникают сращения, бывает при воспалении грыжи. Невправимость грыжи может быть полной и частичной. Невправимая грыжа вызывает явления копростаза и нередко приводит к ущемлению. Явления копростаза обычно развиваются медленно и сопровождаются упорными запорами, болями, тошнотой. Общее недомогание, отсутствие аппетита дополняют клиническую картину. При исследовании грыжи удается определить довольно плотные образования (каловые камни), находящиеся в петлях кишечника. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения каловыми массами. Лечение копростаза консервативное. В дальнейшем вслед переполнения каловыми массами происх сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки или ее брыжейки. Ущемление большого сальника – пост боль в обл выпячивания; ущемление мочевого пузыря – частое болезненное мочеисп, уменьш диуреза; ложное ущемление грыжи – при острых заб органов брюшной полости ( о. аппендицит, острый холецистит) экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи вызывает воспаление, грыжевое выпячивание увеличивается, болезненно, напряженно. Ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Операция в несколько этапов: 1 – послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка; 2 – вскрытие грыжевого мешка произв осторожно чтобы не повредить раздутые петли кишечника. Удаляют грыжевую воду. Не рассекают грыжевое кольцо до вскрытия грыжевого мешка. 3 – рассечение грыжевого кольца. 4 – определение жизнеспособности ущемленных органов. Введение в брыжейку раствора новокаина. Осмотр петель кишок. Орошают раствором натрий хлор. 5 – нежизнеспособ кишку удаляют. Резецируют не менее 2-3 см в сторону жизнеспособных тканей. 6 – ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. 7 – при выборе метода пластики грыжевых ворот отдают предпочтение простым. Способы бассини, спасокукоцкого –жирара -кимбаровского, рану ушивают послойно, наглухо.

2. предлпухолевые заболевания молочной железы.

Предраковые заболевания молочных желез: мастопатии, фиброаденоматоз, фиброаденомы, кисты.

Мастопатия нередко развивается на фоне неудачного аборта, когда нарушена функция яичников или некоторых других желез внутренней секреции. Воспалительные заболевания половых органов женщин также могут привести к развитию мастопатии. Поэтому в качестве профилактики можно выделить своевременное лечение заболеваний половой сферы и предупреждение абортов. Также не следует допускать развитие мастита.

К мастопатии относятся несколько видов патологических изменений, которые отличаются между собой. Это - аденоз, фиброаденоматоз, цистоаденопапиллома.

Аденоз, или, как его еще называют, мазоплазия, характеризуется тем, что размеры долек молочной железы увеличиваются, хотя их строение полностью сохраняется. Иногда бывает так, что в концевых отделах долек появляются микроскопические кисты.

При фиброаденоматозе возникает изменение долек молочной железы и протоков, возникает перестройка железистых структур, а иногда и их атрофия. Встречается образование кист. Чаще всего происходит разрастание соединительной ткани или разрастание тканей внутри молочных протоков.

Цистоаденопапиллома представлена кистой или расширенным протоком, где также отмечаются разрастания тканей.

Для мастопатии характерно очаговое разрастание железистой ткани молочной железы. Различают два вида мастопатии - фиброзный и кистозный. Фиброзная мастопатия выражается появлением в ткани молочной железы плотных очагов, состоящих в основном из соединительной ткани. При кистозной мастопатии в молочной железе образуется множество мелких полостей. Наряду с мелкими кистами обнаруживаются отдельные крупные кисты, которые достигают нескольких сантиметров в диаметре. Чаще всего стенка кистозных полостей тонкая и гладкая. Такие кисты заполнены зеленоватой прозрачной жидкостью. Однако иногда стенка кисты утолщается, становится бугристой. Содержимое кисты при этом приобретает грязно-бурый оттенок.

Когда киста сообщается с молочным протоком, то ее содержимое выделяется через сосок. В зависимости от характера патологического процесса цвет выделений из соска может быть довольно разнообразным - от соломенно-желтого до кровянистого. Нередко по изменению окраски выделений можно заподозрить злокачественное перерождение мастопатии. Обильные выделения из соска бывают при бородавчатых разрастаниях в протоках.

У большинства страдающих мастопатией выявляются как кистозные, так и фиброзные процессы. Они проявляются уплотнениями в одной, а иногда в обеих молочных железах. В начале болезни эти уплотнения нечеткие, лепешкообразные. В большинстве случаев они находятся в верхне-наружном квадранте молочной железы, хотя могут определяться и в других ее отделах или даже во всем органе. Такую форму мастопатии называют диффузной.

Диффузная мастопатия проявляется в следующем. Чаще всего перед менструацией у женщины возникает выраженное чувство набухания ткани молочной железы. Зачастую в этот период начинаются боли. Иногда при этом наблюдаются выделения из соска. Боль в молочной железе может быть весьма интенсивной, особенно днем. Она резко усиливается при дотрагивании к же-лезе. Иногда боль становится настолько сильной, что женщина не может носить бюстгальтер. Однако во время сна боль прекращается и значительно уменьшается в период работы и даже интересной беседы. При ощупывании молочной железы в этот период можно выявить в ней довольно большие нечеткие уплотнения с гладкой поверхностью. Эти симптомы диффузной мастопатии непостоянны и могут то усиливаться, то становиться слабее. Значительное улучшение состояния больной, а иногда и полное исчезновение всех признаков заболевания у некоторых женщин наступает через 2-3 дня после окончания месячных. Иногда заболевание длится несколько лет. При этом интенсивность болей и величина уплотнений в молочной железе временами изменяются.

У большинства женщин диффузная мастопатия проходит бесследно. Однако в некоторых случаях в молочной железе начинают выявляться отдельные плотные узлы. Такие узлы не исчезают и почти не изменяются в течение всего менструального периода. Это узловая мастопатия. Обследованием молочной железы больной с узловой мастопатией удается обнаружить отдельные узлы с гладкой поверхностью, кожа над которыми не воспалена и хорошо смещается. Иногда эти узлы становятся бугристыми и в нескольких местах уплотняются.

При узловой мастопатии боль бывает значительно реже, чем при диффузной. В тех случаях, когда узловая мастопатия осложняется воспалением, боль становится постоянной и появляются некоторые симптомы, наблюдающиеся при раке молочной железы.

Диффузные формы мастопатии обычно поддаются медикаментозному лечению. В некоторых случаях требуется применить гормональные препараты. Узловые мастопатии лекарственными средствами не лечатся. Узлы нужно удалять. Во время операции иссекается ткань молочной железы, в которой было определено уплотнение. Удаленная ткань затем тщательно исследуется под микроскопом. Необходимость в проведении такого исследования вызвана тем, что определить начало злокачественного перерождения измененной ткани невооруженным глазом в большинстве случаев невозможно. У многих больных лечение на этом и заканчивается. Однако в некоторых случаях после такой операции женщине показано дополнительное медикаментозное лечение, так как во время операции обычно удаляется наиболее пораженная ткань молочной железы. Оставшиеся незначительные процессы мастопатии излечиваются в течение нескольких месяцев.

Фиброаденома - доброкачественная опухоль молочной железы, состоящая преимущественно из соединительной ткани, тоже может переродиться в злокачественную. Эта безболезненная плотная опухоль округлой формы легко смещается в ткани молочной железы Иногда фиброаденомы бывают множественными или определяются в обеих молочных железах. Они медленно растут, но могут достигать очень больших размеров. В таких случаях изменяется форма молочной железы.

Как правило, с наступлением у женщин климактерического периода фиброаденомы «увядают» - уменьшаются, сморщиваются.

Случаи перерождения фиброаденомы в злокачественную опухоль редки. Однако вследствие того, что это доброкачественное новообразование проявляется некоторыми симптомами, которые встречаются при раке молочной железы, ее лучше удалить.

Задача: необходима ревизия, проверить связывающую петлю на протяжении 30 см. Ретроградное ущемление (hernia Maydl) (рис. 6) встречается редко. При этой форме ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке петли, но и брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости (W-образ-ное ущемление). Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель, а промежуточные, связывающие их петли находятся в брюшной полости. Ущемлению в большей степени подвергаются связующие кишечные петли, расположенные выше ущемляющего кольца, в

них раньше начинается некроз. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными.

Билет № 18

1. Геморрой.

Расширение каернозных телецпрямой кишки. Этиология: нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и анального канала. Факторы: врожденная функц недостаточность соед ткани, наруш нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вслед запоров, длительной работы в положении сидя или стоя, тяж физический труд, беременность. При длительном воздействии факторов возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел. Различают внутренние (выше гребешковой линии под слиз оболочкой кишки) и наружные (ниже линии под кожей).

Клиника: неприятные ощущения в обл заднего прохода, кровотечения, боли, ущемление узлов. Зуд в след мацерации кожи при слиз выдел из кишки. Выпадение геморроидальных узлов: 1 стадия выпадения узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. 2 стадия узлы выпадают при дефекации и больших физич нагрузках, самостоятельно не вправляются. 3 стадия узлы выпадают при незначит физич нагрузке, самостоятельно не вправляются. Характерна смена периодов ремиссий и обострений. Лечение консервативное при 1 стадии – диетотерапия, устранение запоров, восх душ. Склерозирующая терапия – в толщу узла вводят спирт-новокаиновую смесь. Лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами. Хирургическое лечение при 2 и 3 стадии. Предоперационная подготовка – бесшлаковая диета, клизма утром и вечером перед операцией. Операция закл в иссечении геморроидальных узлов.

2. Пупочная грыжа.

Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости ч/з дефект брюшной стенки в области пупка. При нормальном развитии пупочное кольцо полностью зарастает. К коже непосред предлежит пупочная фасция и брюшина. У детей расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Симптомы – боль в животе, выпячивание в области пупка, исчез при надавливании, расширенное пупочное кольцо. Лечение – если не причиняет беспокойство ребенку лечат консервативно. Массаж, гимнастика, укрепление брюшной стенки. На область пупка лейкопластерную черепицеобр повязку. Показание к операции – частые частичные ущемления грыжи, быстрое увеличение размеров. Операция по этапам: выделение и удаление грыжевого мешка, ушивание пупочного кольца кисетным швом (метод сапежко), сохранение пупка. У взрослых причины – дефект пупочной области, повторные беременности, пренебрежение гимнастикой. Симптомы – постепенно увеличивающееся выпячивание, боль в животе, при нагрузке и кашле, при обследовании выпячивание в обл пупка диаметром от 1-3 см до 30. Возможно развитие копростаза, непроходимости, ущемление. При покашливании – кашлевой толчок. Лечение – только хирургическое. Аутопластика по сапежко или мейо. Сапежко – 2 продольных разреза, иссекают истонченную кожу вместе с пупком. Грыжевое выпячивание рас